加拿大的一名女患者接受手术后,医生竟将一块长达33厘米的金属板留在了她的体内两个月之久,给她造成了巨大的痛苦。当局经过调查,竟然认定这起事件并非医疗人员的疏忽,而是“程序错误”。
据本地英文媒体CBC报道,这起严重的医疗事故发生于蒙特利尔大学附属医疗中心(Centre hospitalier de l'Université de Montréal,CHUM)。当事人杜比女士(Sylvie Dubé)是一名卵巢癌患者,并在今年5月于这家医院接受了子宫切除手术。
手术后,杜比女士的刺痛感持续不消,而且越来越严重,疼得受不了。她曾找过医生,可是对方告诉她说“手术后有一些疼痛或不适是很正常的事情”。
直到一个多月后,杜比在照X光的时候才发现,原来医生在手术后清创的时候将异物留在了她的体内,而且那不是纱布这类不容易发现的东西,是一块长达33厘米的金属板。
只要对手术程序稍有了解的人,都会对发生这样的失误感到十分惊讶。按照程序,在每个手术开始时,都会对使用的器械进行统计,而且在结束后再统计一次,只有两者一致才能让患者下手术台。
图:杜比女士的X光照片显示,那块金属板从她的腰部一直垂到下腹部。这么大的一块异物,医生竟然在缝合的时候没有丝毫察觉。
在今年10月,负责调查此事的CHUM的投诉专员弗内特(Geneviève Frenette)正式公布了调查报告。
报告说,那33厘米的金属板的确是手术器材之一。在医护人员第二次统计器材的时候,尽管这块金属板当时仍在使用,但是也被计入统计,这导致它留在了杜比女士的腹中。
不过,投诉专员并未将这起事故归咎于任何医护人员。她说,“程序错误”(failure of procedure)才是导致事故的原因,并非任何医疗人员的疏忽。
杜比女士(下图)对调查结果并不满意,但是也非常无奈。现在,她已经换了一个医生,只能希望他能够靠谱一些。
据悉,在加拿大医生手术后将器械误留在患者体内十分罕见,平均每10万个手术中会发生8.6例,其中魁省医生出现这种失误的比例最高,平均为每10万个手术有11.6例。